주변에 의료급여 수급권자인 분이 있다면, 이 제도 이름을 한 번쯤은 들어봤을 겁니다. 저도 처음엔 그냥 병원을 한 군데 골라 다니는 건가 싶었는데, 직접 알아보니 연간 급여일수 상한이나 연장승인 절차처럼 생각보다 꼼꼼하게 따져야 할 부분이 많더라고요. 제도의 취지는 분명히 이해가 됩니다만, 이용자 입장에서는 생각보다 복잡한 부분이 적지 않았습니다.
연간 급여일수와 연장승인, 모르면 전액 본인부담
이 제도에서 가장 먼저 알아야 할 개념이 바로 연간 급여일수 상한 입니다. 의료급여법에 따르면 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 날수는 연간 365일이 기본이고, 여기에 90일을 추가 연장할 수 있는 구조입니다. 여기서 급여일수란 의료기관에서 진찰, 검사, 치료 등 의료급여를 받은 날의 합산 일수를 의미합니다. 쉽게 말해 1년에 병원 다닐 수 있는 날수에 상한이 있다는 뜻입니다.
제가 처음 이 내용을 접했을 때 솔직히 이건 예상 밖이었습니다. 아픈 사람한테 날수를 세다니 싶었거든요. 그런데 조금 더 들여다보니, 이 제도가 등장한 배경에는 동일 질환으로 여러 병의원을 돌아다니는 이른바 의료 쇼핑 문제가 있었습니다. 의료 쇼핑이란 특별한 의학적 이유 없이 여러 의료기관에서 중복으로 진료받고 약을 처방받는 행위를 말합니다. 이로 인해 중복투약 위험과 건강보험 재정 낭비가 심각하다는 지적이 계속 있어 왔습니다.
핵심은 연장승인 신청 타이밍입니다. 365일이 넘기 전에, 즉 사전에 연장승인 신청서를 받아서 주소지 관할 읍·면·동 행정복지센터에 제출해야 합니다. 이 절차를 놓치면 초과한 날부터는 의료급여 혜택이 사라지고 의료비 전액을 본인이 부담해야 합니다. 저도 이 부분을 읽으면서 꽤 섬뜩했습니다. 만성질환이 있는 분이라면 연간 진료일 수가 어느새 300일을 훌쩍 넘을 수도 있거든요.
연장승인을 신청한다고 해서 자동으로 되는 것도 아닙니다. 시군구 의료급여심의위원회에서 연장이 타당하다고 판단해야 승인이 납니다. 의료급여심의위원회란 지자체 단위에서 수급권자의 의료이용 적절성을 심사하는 기구를 말합니다. 한 가지 더 주의할 점은 면역요법제, 즉 항암제의 경우 급여 적용 기간이 120일로 따로 정해져 있고, 이를 초과하면 환수 대상이 된다는 것입니다. 환수란 이미 지급된 급여비를 도로 돌려받는 것을 의미합니다. 암 치료 중인 분이라면 이 부분을 특히 신경 써야 합니다.
연장승인을 신청할 때 확인해야 할 핵심 사항을 정리하면 다음과 같습니다.
- 신청 시점: 연간 급여일수 365일 초과 전에 사전 신청 필수
- 신청 장소: 주소지 관할 읍·면·동 행정복지센터 방문
- 심사 기관: 시군구 의료급여심의위원회에서 타당성 검토 후 승인
- 항암제 별도 규정: 면역요법제(항암제)는 120일 상한, 초과 시 환수
선택병의원 지정, 불편함과 장점 사이
선택의료급여기관 제도의 또 다른 축은 선택병의원 지정입니다. 이 제도는 수급권자가 특정 의원을 제1차 의료급여기관으로 지정해 놓고, 그곳을 통해 필요 시 상급 의료기관으로 의뢰받는 방식으로 운영됩니다. 여기서 제1차 의료급여기관이란 동네 의원급 의료기관을 의미하며, 종합병원이나 상급종합병원을 이용하려면 이 1차 기관에서 발급한 의뢰서가 원칙적으로 필요합니다.
커뮤니티를 보면 이 부분에 대해 의견이 엇갈립니다. 한쪽에서는 같은 의사에게 꾸준히 진료받으니 진료 기록이 축적되고 의료 연속성이 높아졌다는 긍정적인 반응이 있었습니다. 의료 연속성이란 같은 의료진이 환자의 상태 변화를 지속적으로 파악하며 치료를 이어가는 것을 말하는데, 특히 고혈압이나 당뇨 같은 만성질환 관리에서 그 효과가 크다고 알려져 있습니다. 실제로 만성질환 관리에서 주치의 개념의 연속 진료가 치료 결과에 긍정적 영향을 미친다는 연구 결과도 있습니다(출처: 건강보험심사평가원).
반면 갑자기 응급 상황이 생겼거나 거주지를 잠시 이동했을 때 지정 병원을 이용하기 어렵다는 불편함을 토로하는 의견도 많았습니다. 제 경험상 이건 좀 다릅니다만, 법령에 예외 조항이 있기는 합니다. 응급 상황이나 분만, 치과, 한방 등 일부 경우는 의뢰서 없이 상위 기관을 이용할 수 있도록 따로 규정하고 있습니다. 그러나 이 예외 항목이 현실에서 얼마나 폭넓게 적용되는지에 대해서는 여전히 이용자들의 아쉬움이 남아 있는 것이 사실입니다.
또 하나 신경 쓰이는 부분은 1종, 2종 수급권자에 따라 외래 본인부담금이 다르다는 점입니다. 의료급여 1종이란 근로 능력이 없는 수급자 등 의료급여의 보장 수준이 높은 유형을 말하고, 2종은 근로 능력이 있는 수급자로 본인 부담 비율이 상대적으로 높습니다. 본인부담금 세부 기준은 지자체마다 다소 차이가 있을 수 있어 건강보험심사평가원 홈페이지나 관할 주민센터에서 직접 확인하는 것이 정확합니다(출처: 건강보험심사평가원).
저도 이 제도가 의료 이용을 효율적으로 관리한다는 취지 자체는 납득이 됩니다. 한정된 재원으로 더 많은 저소득층에게 혜택을 돌리려면 어느 정도의 이용 조정은 불가피한 면이 있습니다. 다만 지정된 의료기관의 서비스 수준에 따라 이용자 만족도가 크게 달라질 수 있다는 점, 그리고 예외 상황에 대한 유연성이 아직 부족하다는 점은 앞으로 개선이 필요한 부분이라고 생각합니다.
결국 이 제도를 잘 활용하려면 연간 급여일수를 스스로 챙기고, 365일 도달 전에 미리 연장승인을 신청하는 것이 핵심입니다. 제도의 틀 안에서 내 상황에 맞는 의료기관을 잘 선택한다면 오히려 지속적이고 안정적인 진료를 받는 데 도움이 될 수 있습니다. 궁금한 점이 있다면 보건복지상담센터(☎129) 또는 관할 읍·면·동 주민센터에 문의하는 것이 가장 정확합니다.